Introducción

El objetivo de esta serie de publicaciones es resumir y aplicar la evidencia actual sobre el tendón, tratando de aportar luz sobre un proceso complejo y sobre el que sin duda falta mucho por avanzar.
En la primera publicación sobre la tendinopatía (Tendinopatía – Parte 1), se introducen aspectos básicos del tendón y la lesión del mismo, como son: 1) la estructura y función del tendón, 2) la etiología de la tendinopatía; 3) los factores de riesgo; 4) y la respuesta y adaptación a la carga aplicada. Ahora, en esta segunda entrega sobre el tendón, ampliamos algunos puntos clave a la hora de identificar la tendinopatía y abordar el trabajo sobre esta estructura. A continuación, se proponen procesos de monitorización de la carga, criterios para la selección de ejercicios e introduciendo el papel que juega el control corticoespinal. De esta manera, acercamos la teoría a la práctica.
Existen algunas diferencias que nos pueden ayudar a identificar si de verdad estamos ante una tendinopatía o no lo que permite establecer el proceso de gestión de la carga, y los procesos de recuperación, en los tempos del tendón y su adaptación, así como herramientas que podamos utilizar para conocer este timing. Además, exponemos aquellas ideas y conocimientos que nos ayudan a saber cuándo y de qué manera debemos aplicar los estímulos sobre el tendón. Por último, comentaremos el papel del control corticoespinal y como éste tiene una gran influencia en todo el proceso, especialmente cuando abordamos tendones patológicos en procesos de readaptación.
Palabras clave: Tendón, tendinopatía, excéntrico, carga

¿Estamos ante una tendinopatía?

El primer punto que debemos tener claro antes de abordar una tendinopatía es cómo se manifiesta y si de verdad estamos ante una tendinopatía o si por el contrario estamos ante otras estructuras/patologías que nos pueden confundir. El dolor en el tendón tiene algunas cualidades que lo diferencian de otras patologías. El dolor es localizado y no se dispersa con la carga[1], sino que se mantiene muy localizado. En una tendinopatía la respuesta depende del tipo y la dosis de la carga, empeorando normalmente con exigencias de ciclos de estiramiento-acortamiento que suponen un almacenamiento de energía elástica por parte del tendón. Normalmente tiene un comportamiento progresivo, donde puede disminuir el dolor con el calentamiento/activación, pero que puede empeorar una vez finalizado el entrenamiento. Del mismo modo, este dolor en una tendinopatía disminuye cuando reducimos la carga. Sin embargo, cuidado con eliminar demasiado tiempo la exposición a la carga (en diferentes magnitudes), ya que este hecho puede poner en situación de riesgo al tendón una vez volvamos a comenzar esta exposición.
En el abordaje de la tendinopatía se debe conocer la manifestación de la misma, con el fin de identificar si nos encontramos o no ante esta, ya que en ocasiones algunos de los síntomas pueden llevar a confusión.
El dolor en el tejido tendinoso tiene algunas cualidades que lo diferencian de otras patologías: 1) el dolor es localizado, y no se dispersa con la carga; 2) la respuesta depende del tipo de carga soportada, empeorando normalmente con la exposición a ciclos de estiramiento-acortamiento, debido esto al almacenamiento de la energía elástica por parte del tendón; 3) presenta un comportamiento progresivo, donde el dolor tiende a disminuir con el calentamiento/activación, pero que puede verse agravado tras las finalización del entrenamiento; 4) del mismo modo, el dolor de la tendinopatía disminuye cuando se reduce la carga (entendiendo la carga como el global de la dosis que soporta este tejido). Por último, se debe tener cuidado con eliminar la carga en su totalidad, ya que estaremos predisponiendo a una situación de riesgo al tendón una vez volvamos a comenzar esta exposición. Sería recomendable mantener estímulos que no produzcan dolor al tendón, pero que estimulen su función, reduciendo especialmente el volumen y situaciones de excesiva demanda del ciclo acortamiento estiramiento con poco tiempo de recuperación entre sesiones. De este modo intentaremos evitar que el estado del tendón avance en las fases que vimos en la entrada anterior.
Si el dolor que encontramos no cuadra con este comportamiento, sino que tiene una aparición repentina relacionada con actividades de poca exigencia de almacenamiento de la energía elástica por parte del tendón, podemos sospechar de otras patologías cercanas al tendón, pero no de una tendinopatía. En este caso, podrían ser patologías acentuadas por la fricción, como puede ser dolor en el peritendón (Imagen 1). Del mismo modo, el dolor también podría aparecer en otras estructuras adyacentes, como son los diferentes elementos articulares, bursas, nervios y/o vasos sanguíneos. Es por eso que debemos considerar la realización de diferentes valoraciones (como explicamos en la parte I), y observar si estas nos señalan en la misma dirección, con el objetivo de identificar el problema y así poder establecer la mejor solución posible ante una posible lesión del tendón.
Imagen 1. Imágenes del peritendón que rodean al tendón[1].
Imagen 1. Imágenes del peritendón que rodean al tendón[1].

Monitorización y gestión de la carga

En la carga encontramos el veneno y el antídoto para el tendón, y cómo tal la importancia reside en la dosis a la que lo sometemos, así como el tipo y la magnitud de la misma[2]. Desde nuestra posición de preparadores/as o de sport scientist, en el momento que nos encontramos ante una tendinopatía, y especialmente en las fases más iniciales[3] (tal y como vimos en la Parte I de la entrada), el primer movimiento más importante debe ser buscar una correcta relación entre estímulo y recuperación. Para ello, debemos valorar el estado actual del deportista y gestionar su exposición, favoreciendo al máximo posible el descanso necesario para adaptarse a la demanda, sin comprometer el estado del tendón.
El veneno está en la dosis, y esto mismo ocurre con la carga a la que sometemos al tendón. La clave, en el manejo de la tendinopatía, reside en la adecuada gestión de la carga: intensidad, volumen y el tipo. Ante una tendinopatía, especialmente en las fases más iniciales o agudas, lo más importante debe ser encontrar una correcta relación entre estímulo y recuperación. Es recomendable disponer de datos de diferentes valoraciones realizadas al deportista que guíen en este proceso. Podremos utilizar en estos casos variables con las que trabajemos durante todo el proceso de entrenamiento y que nos aporten información sobre valores del deportista en comparación con sus valores previos. Pueden ser valores de fuerza generados (por ejemplo, medición con encoder de fuerza, potencia, RDF…), rendimiento en test de saltos (altura, plataforma de contactos), o valores de carga específica a la que lo exponemos (volumen de minutos, densidad de las sesiones en la semana, etc.) Esto permitirá comparar la situación actual y gestionar la exposición a la carga en los días siguientes a la aparición de la tendinopatía. Además, se deberá favorecer el descanso necesario para una adecuada adaptación sin comprometer o empeorar el estado del tendón.
Si nos encontramos en una etapa inicial, en una fase de tendinopatía reactiva[3], podremos abordarla desde la gestión de la recuperación respecto a la carga específica, disminuyendo las acciones específicas del deporte a las que sometemos al deportista y permitiendo el tiempo necesario para que el tendón tenga la capacidad de volver a su estado normal no patológico. En el caso de que nos encontremos en fases posteriores (o transiciones de fases), la gestión de la carga sigue teniendo una gran importancia, ya que todo estímulo que apliquemos con el objetivo de readaptar la estructura del tendón, necesitaremos permitir el tiempo suficiente para su asimilación y adaptación. Para llevar esto a la práctica, debemos saber en que fase estamos (tal y como vimos en la parte 1) y conocer el tiempo de adaptación del tendón, así como valorar a diario su estado ante la carga que aplicamos, tal y como veremos más a continuación en esta entrada.
Para esta gestión de la carga, tanto en un inicio como en el resto del proceso de la tendinopatía debemos controlar la respuesta a la carga que aplicamos. La evidencia actual parece señalar que necesitamos entre 36-48 horas después de una sesión intensa para el tendón, donde se produce una degradación de sus fibras, para permitir su adaptación óptima[4]. Por lo tanto, en cualquier fase de la tendinopatía que nos encontremos, debemos tener claro este tiempo de adaptación y gestionar las sesiones más demandantes para el tendón (aquellas con una gran exigencia de almacenamiento de energía elástica en periodos muy cortos de tiempo) en función de esta ventana.
Imagen 2. Representación esquemática de la síntesis y degradación de colágeno[4].
Imagen 2. Representación esquemática de la síntesis y degradación de colágeno[4].
Con relación a la monitorización de la respuesta, podemos realizar diferentes test:
  1. Una de las variables que vamos a medir a diario, es la “rigidez” que percibe el deportista (en una escala numérica) en los primeros momentos de la mañana, como respuesta del tendón al entrenamiento realizado.
  1. Test de carga. Variará en función del tendón con el que estemos trabajando, pero podemos realizar un Single Leg Decline Squat para testar la respuesta a la carga (umbral de dolor en escala) y compresión del tendón rotuliano, o en el caso de valorar el componente elástico del tendón, un Single Leg CMJ, aunque este último ya es más exigente y dependerá del estado del tendón dentro del proceso.
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Video Continuous Single Leg CMJ. Ejercicio o test de mucha exigencia elástica para el tendón. Lo podemos realizar de manera continua como en el video o en saltos individuales para testar el estado del tendón, o en su proceso de readaptación.
En función de la respuesta en las diferentes métricas que utilicemos de forma regular, podremos ajustar y gestionar mejor la carga de entrenamiento, y por ende la adaptación del deportista. Si después de una sesión exigente para el tendón, la respuesta subjetiva del deportista al día siguiente se encuentra en valores iguales o inferiores a los previos a la sesión entendemos que el tendón está asimilando bien esa carga. Por el contrario, si nos encontramos ante una situación en la que el deportista reporta una mayor rigidez o los test utilizados muestran valores inferiores, estamos ante algunos indicios de que posiblemente la carga aplicada haya excedido la capacidad del tejido, lo que nos llevará a una mala adaptación, alargando el tiempo de readaptación y obligándonos a recalibrar la dosis de entrenamiento.

Criterios de selección de ejercicios

En situaciones de baja carga el tendón transfiere la acción muscular hasta el hueso. Sin embargo, es en las acciones que actúa como “muelle” donde el tendón alcanza mayores cargas de tensión. Esto implica que la mayor demanda para el tendón son aquellas situaciones en las que se produce una acción rápida de estiramiento que exige un almacenamiento de energía, para luego devolverla en la fase de acortamiento, completando así el ciclo. Comprender el mecanismo, conjuntamente con la buena identificación de la fase de la tendinopatía en la que nos encontramos nos permitirá valorar qué tipo de estímulo necesitamos en cada momento.
Imagen 3. Tendón y tipo de actividad que le genera una alta carga tensional[1].
Imagen 3. Tendón y tipo de actividad que le genera una alta carga tensional[1].

¿Qué tipo de ejercicios utilizar? Analíticos vs globales

La selección de los ejercicios se convierte en un aspecto fundamental cuando hablamos del abordaje de la tendinopatía, sumado esto a la adecuada progresión de los mismos. Ante la presencia de cambios patológicos en el tendón (tanto estructurales, como de dolor o de función aislada), la función de este se puede ver camuflada en la cadena cinética. Por lo tanto, en unas primeras fases donde queremos someter al tendón a un estímulo mecánico, debemos asegurarnos de que sean ejercicios lo más analíticos posibles. Estos ejercicios deben evidenciar la problemática del tendón, con el objetivo de que este no se camufle. Este tipo de ejercicios deben utilizarse de manera que supongan un estímulo suficiente en la zona que queremos para que se produzca la adaptación, y así evitar que se camuflen dentro de un gesto más global. A partir de aquí podremos evolucionar hacia ejercicios más globales que impliquen a un mayor número grupos musculares y articulaciones en la cadena cinética, así como mayor exigencia en contracciones rápidas y almacenamiento de la energía elástica.
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Video Isometric Single Leg Decline Squat. Propuesta de un ejercicio exigente de mantener la isometría, muy localizada, lo que supone un buen estímulo para el tendón. La pierna libre tiene una función de equilibrar o de regular la carga que le dejamos a la pierna que trabaja.

Intensidad

Cuando queremos aplicar estímulos mecánicos al tendón, debemos someter al tejido a intensidades relativamente altas, con el fin de que este estímulo produzca adaptaciones. Por lo tanto, si utilizamos ejercicios isométricos en un inicio, como vimos en la Tendinopatía parte I, debemos asegurarnos de que, aun siendo ejercicios analíticos, la intensidad relativa sea alta. Esto no quiere decir que tengamos que utilizar cargas elevadas (movilización de grandes masas) o alta velocidades, ya que ahí entran en juego las diferentes variables del control de la carga. Hablamos de tener presente el punto en el que nos encontramos y el estímulo que queremos aplicar, y así buscar una intensidad suficientemente elevada para producir adaptaciones en el tendón. En el caso de la utilización de estímulos isométricos debemos buscar intensidades entorno al 70% de la contracción isométrica máxima. Por el contrario, si optamos por estímulos más dinámicos, la evidencia nos dice que la intensidad debe seguir siendo alta, con resistencias pesadas (entre 6 y 15 RM)[6]. Una vez avanzamos en el proceso, la progresión en la readaptación también irá modificando la gestión de las diferentes variables de la carga (magnitud, volumen, naturaleza, velocidad, etc).
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Video Isometric Overcoming Ankle Push. Propuesta de alta intensidad para el tendón de aquiles donde se puede regular la intensidad de la fuerza que se aplica, pudiendo llegar a ser máxima y focalizando en la articulación del tobillo

Implicación del control corticoespinal

La evidencia actual nos dice que existe una inhibición cortical en la respuesta del cuádriceps cuando nos encontramos ante una tendinopatía del tendón rotuliano[7]. Por lo tanto, la readaptación del tendón debe tener en cuenta los diversos factores que contribuyen a un control motor alterado, dándole importancia a la excitabilidad e inhibición del control corticoespinal.
Una buena estrategia que podemos utilizar para reducir esta inhibición, son las contracciones isométricas[5], mantenidas durante 45” y con una intensidad del 70% de la máxima contracción voluntaria tal y como apuntábamos en el apartado anterior. Una vez avanzado en el tipo de contracción, una buena estrategia podría ser utilizar un metrónomo o una referencia externa que nos marque el tempo de las ejecuciones, ya que esta metodología incrementa la excitabilidad y mejora la inhibición tanto en el miembro lesionado como en el no lesionado[7].
Centrándonos únicamente en estímulo de fuerza para el complejo músculo-tendón sin tener en cuenta la parte relacionada con el sistema nervioso central, podríamos quedarnos cortos dentro de un proceso de readaptación. Estas alteraciones en el control motor pueden no resolverse de manera espontánea durante la readaptación[7], por lo que debemos tener en cuenta esta posibilidad y mantener este tipo de trabajo para evitar una recidiva en los síntomas.

Posibles ayudas nutricionales en el manejo de la tendinopatía

En este apartado de aportes nutricionales y tendinopatía, la investigación no es tan amplia como nos gustaría. Sin embargo, y debido al bajo coste en su aplicación, nos parece interesante remarcar los indicios que la evidencia podría estar apuntando[8,9] a falta de futuras investigaciones que lo corroboren.
De este modo, la suplementación con 15g de gelatina acompañado de Vitamina C, 1 hora previa al entrenamiento, podría favorecer la síntesis de colágeno[8,9]. Con esta línea de investigación, parece que se abre una ventana que nos invita a pensar su posible aplicación en deportistas con tendinopatía. Así se ha aplicado en un estudio de caso con un jugador profesional de baloncesto, donde acompañando esta suplementación con ejercicio isométrico obtuvieron una mejora en el dolor, una reducción en la reactividad en los datos obtenidos por resonancia magnética y un incremento en grosor del tendón[9].
Sin embargo, tal y como señalábamos en el inicio del apartado, debemos esperar una mayor evidencia con diferentes tipos de estudios que nos aporten más luz en esta temática para su posible implementación.

Conclusiones y aplicaciones prácticas

  1. Es fundamental identificar de forma precisa que estamos ante una tendinopatía, o si nos encontramos ante otra patología.
  1. La carga es el principal factor a tener en cuenta, en la gestión de la tendinopatía. Por lo tanto, debemos ser capaces llevar a cabo una buena gestión de esta, así como del descanso.
  1. Tiempo de adaptación. Parece que son necesarias entre 36-48h después de una sesión intensa para el tendón para maximizar su síntesis de colágeno. Esto debemos tenerlo en cuenta cuando buscamos readaptar una tendinopatía.
  1. A la hora de seleccionar los ejercicios debemos tener en cuenta que en una situación inicial un tendón patológico se puede camuflar dentro de la cadena cinética. Comenzar desde lo analítico (por ejemplo, un leg extension) hacia lo global (por ejemplo squat o CMJ).
  1. La intensidad debe ser relativamente alta (tanto isométrica como dinámica) con el fin de buscar adaptaciones en el tendón.
  1. La influencia del control corticoespinal en una tendinopatía es muy elevada, por lo que debemos trabajar esta excitabilidad e inhibición para evitar una readaptación incompleta, así como un control motor alterado de manera mantenida en el tiempo. Esta línea de investigación junto con posibles estrategias nutricionales pueden ser los pasos a seguir en futuras investigaciones.

Bibliografía

1. Zwerver, J., Brink, M. & Cook, J. Tendon injuries in football players: FC Barcelona 2021 Tendon Guide. (2021).
2. Mascaró, A. et al. Gestión de la carga en la tendinopatía: progresión clínica de las tendinopatías aquílea y rotuliana. Apunts Sports Medicine 53, 19–27 (2018).
3. Cook, J. L. & Screen, H. R. C. Tendon Pathology: Have we missed the first step in the development of pathology? J Appl Physiol 125, 1349–1350 (2018).
4. Magnusson, S. P., Langberg, H. & Kjaer, M. The pathogenesis of tendinopathy: balancing the response to loading. Nat Rev Rheumatol 6, 262–268 (2010).
5. Rio, E. et al. Isometric exercise induces analgesia and reduces inhibition in patellar tendinopathy. Br J Sports Med 49, 1277–1283 (2015).
6. Beyer, R. et al. Heavy slow resistance versus eccentric training as treatment for Achilles tendinopathy: a randomized controlled trial. Am J Sports Med 43, 1704–1711 (2015).
7. Rio, E. et al. Tendon neuroplastic training: changing the way we think about tendon rehabilitation: a narrative review. Br J Sports Med 50, 209–215 (2016).
8. Shaw, G., Lee-Barthel, A., Ross, M. L. R., Wang, B. & Baar, K. Vitamin C–enriched gelatin supplementation before intermittent activity augments collagen synthesis. Am J Clin Nutr 105, 136–143 (2017).
9. Baar, K. Stress relaxation and targeted nutrition to treat patellar tendinopathy. Int J Sport Nutr Exerc Metab 29, 453–457 (2019).